O Ś W I A D C Z E N I E   
(dotyczy projektów z obszaru D programu)

Nazwa projektu*:
....................................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................................

Nazwa placówki służącej rehabilitacji osób niepełnosprawnych, dla której planowana jest likwidacja barier transportowych oraz nazwa jednostki, która będzie dysponować pojazdem:

....................................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................................

Dokładna lokalizacja placówki służącej rehabilitacji osób niepełnosprawnych (miejscowość, ulica, nr posesji, kod pocztowy, gmina, powiat): 

........................................................................................................................................... 

........................................................................................................................................

...........................................................................................................................................

Nazwa podmiotu prowadzącego placówkę służącą rehabilitacji osób niepełnosprawnych, dla której planowana jest likwidacja barier transportowych:

........................................................................................................................................... 

........................................................................................................................................

...........................................................................................................................................

Oświadczamy, że powyższy projekt  wykonywany będzie w placówce służącej rehabilitacji osób niepełnosprawnych (która działa co najmniej rok, licząc od daty złożenia wniosku), oraz w której udzielane jest wsparcie osobom niepełnosprawnym świadczone w sposób ciągły (tzn. co najmniej 5 dni w tygodniu, przez co najmniej 
10 miesięcy w roku),  prowadzonej przez: 
a) organizację pozarządową**, 
b) jednostkę samorządu terytorialnego (gminę, powiat)**; 

...............................................                        ................................................................................
                  ( data )     			       (podpisy osób upoważnionych do reprezentacji Projektodawcy  i zaciągania zobowiązań finansowych)

*  - należy wypełnić dla każdego projektu oddzielnie
**   - niepotrzebne skreślić