O Ś W I A D C Z E N I E   
(dotyczy projektów z obszaru B programu)

Nazwa projektu*:
....................................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................................

Nazwa obiektu, w którym projektowana jest likwidacja barier oraz nazwa          jednostki organizacyjnej projektodawcy prowadzącej obiekt:

....................................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................................

Dokładna lokalizacja obiektu (miejscowość, ulica, nr posesji, kod pocztowy, gmina, powiat): 

........................................................................................................................................... 

........................................................................................................................................

...........................................................................................................................................

Oświadczamy, że powyższy projekt  dotyczy / nie dotyczy**  budynku (całości lub 
jego części), w którym mają być likwidowane bariery:

wybudowanego i użytkowanego przed dniem 01 stycznia 1995 r., według przepisów zawartych w ustawie z dnia 7 lipca 1994 r. Prawo budowlane (Dz. U. z 2013 r. poz. 1409 z późn. zm.) oraz wydanych na jej podstawie przepisów wykonawczych.

...............................................                        ................................................................................
                  ( data )     			       (podpisy osób upoważnionych do reprezentacji jednostki samorządu
                                                                                            terytorialnego i zaciągania zobowiązań finansowych)

*     - należy wypełnić dla każdego projektu oddzielnie
**   - niepotrzebne skreślić

O Ś W I A D C Z E N I E   
(dotyczy projektów z obszaru B programu)

Nazwa projektu*:
....................................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................................

Nazwa obiektu, w którym projektowana jest likwidacja barier oraz nazwa          jednostki/podmiotu  prowadzącego obiekt:

....................................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................................

Dokładna lokalizacja obiektu (miejscowość, ulica, nr posesji, kod pocztowy, gmina, powiat): 

........................................................................................................................................... 

........................................................................................................................................

...........................................................................................................................................

Oświadczamy, że powyższy projekt  wykonywany będzie w środowiskowym domu samopomocy, o którym mowa w rozporządzeniu Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 9 grudnia 2010 r. w sprawie środowiskowych domów samopomocy (Dz.U. z 2010 r. Nr 238, poz. 1586, z późn. zm.).

...............................................                        ................................................................................
                  ( data )     			       (podpisy osób upoważnionych do reprezentacji jednostki samorządu
                                                                                            terytorialnego i zaciągania zobowiązań finansowych)

*  - należy wypełnić dla każdego projektu oddzielnie

O Ś W I A D C Z E N I E   
(dotyczy projektów z obszaru B programu)

Nazwa projektu*:
....................................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................................

Nazwa obiektu, w którym projektowana jest likwidacja barier oraz nazwa          jednostki organizacyjnej projektodawcy prowadzącej obiekt:

....................................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................................

Dokładna lokalizacja obiektu (miejscowość, ulica, nr posesji, kod pocztowy, gmina, powiat): 

........................................................................................................................................... 

........................................................................................................................................

...........................................................................................................................................

Oświadczamy, że powyższy projekt  wykonywany będzie w placówce edukacyjnej, działającej  zgodnie  z  ustawą  z  dnia  07  września  1991  roku  o  systemie  oświaty (Dz. U. z 2004 r. Nr 256, poz. 2572, z późn. zm.), która jest:
a) przedszkolem, w tym z oddziałami integracyjnymi oraz przedszkolem specjalnym**,
b) szkołą podstawową, w tym: specjalną, integracyjną, z oddziałami integracyjnymi     
i sportowymi, sportową i mistrzostwa sportowego**,
c) gimnazjum, w tym: specjalnym, integracyjnym, dwujęzycznym, z oddziałami integracyjnymi, dwujęzycznymi, sportowymi i przysposabiającymi do pracy, sportowym, mistrzostwa sportowego**,
d) szkołą ponadgimnazjalną, w tym: specjalną, integracyjną, dwujęzyczną 
z oddziałami integracyjnymi, dwujęzycznymi i sportowymi, sportową, mistrzostwa sportowego, rolniczą, leśną**,
e) szkołą artystyczną**,
f) poradnią psychologiczno-pedagogiczną**, 
g) specjalnym ośrodkiem szkolno-wychowawczym, ośrodkiem rewalidacyjno- wychowawczym dla dzieci i młodzieży niepełnosprawnych**,
h) bursą lub internatem szkolnym, biblioteką szkolną**, 
i) placówką oświatowo-wychowawczą**,
j) placówką kształcenia ustawicznego, placówką kształcenia praktycznego, 
ośrodkiem dokształcania i doskonalenia zawodowego**, umożliwiającymi 
uzyskanie i uzupełnienie wiedzy, umiejętności i kwalifikacji zawodowych,

do których uczęszczają uczniowie niepełnosprawni, w szczególności poruszający się na wózkach inwalidzkich; 

...............................................                        ................................................................................
                  ( data )     			       (podpisy osób upoważnionych do reprezentacji jednostki samorządu
                                                                                            terytorialnego i zaciągania zobowiązań finansowych)
*  - należy wypełnić dla każdego projektu oddzielnie
**    - niepotrzebne skreślić

O Ś W I A D C Z E N I E   
(dotyczy projektów z obszaru B programu)

Nazwa projektu*:
....................................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................................

Nazwa obiektu, w którym projektowana jest likwidacja barier oraz nazwa          jednostki organizacyjnej projektodawcy prowadzącej obiekt:

....................................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................................

Dokładna lokalizacja obiektu (miejscowość, ulica, nr posesji, kod pocztowy, gmina, powiat): 

........................................................................................................................................... 

........................................................................................................................................

...........................................................................................................................................

Oświadczamy, że powyższy projekt  wykonywany będzie w placówce edukacyjnej, która prowadzona jest przez: 

........................................................................................................................................... 
(nazwa podmiotu)

........................................................................................................................................
(dokładny adres)

...............................................                        ................................................................................
                  ( data )     			       (podpisy osób upoważnionych do reprezentacji jednostki samorządu
                                                                                            terytorialnego i zaciągania zobowiązań finansowych)

*  - należy wypełnić dla każdego projektu oddzielnie